근육만 풀어? [전공] 아직...

안녕하세요. 오늘은 위의 제목과 같이 환자의 기능 향상을 위해 치료 시간 동안 무엇을 치료를 하고 있는지에 대해 말씀드리겠습니다. 다소 원론적인 내용인 치료의 목적에 대해 말씀을 드리도록 하겠습니다.

곰곰이 생각해 보세요. 현재 선생님들은 도수치료를 하는 동안 무엇을 목표로 치료하고 있는가.

혹시 근력을 키우거나 뭉친 근육을 푸는 데 시간 투자를 많이 하지 않았나요. 만약 그렇다면 선생님은 환자의 기능 향상 목표가 근력이나 뭉친 근육을 풀어주는 것이 목표일 것입니다. 따라서 근력이 목표인 선생님은 대부분 운동을 통해 근력운동을 많이 시키려고 할 것이고, 뭉친 근육을 풀어주는 것이 목표라면 마사지나 스트레칭을 위주로 할 것입니다.

신경계가 다른가요? 똑같아요.치료사는 마비를 치료하는 사람이 아닙니다. 강직을 풀어줄 사람이 아니에요. 반대로 마비와 경직이 풀린다고 기능이 향상되는 것도 아닙니다. 이제 마비와 경직 같은 요인을 중재목표로 설정하여 환자의 문제를 바라보는 관점은 버려야 합니다.

치료사가 어떤 관점에서 환자의 문제를 살펴볼 것인지는 치료를 시작하는 시점에서 중요한 시작점입니다. 치료사가 근력이 중요하다고 생각한다면 모든 문제를 근력과 연관시켜 인과관계를 파악하려고 하고, 짧아진 근육 또는 뭉친 근육을 문제의 핵심으로 생각하는 치료사는 이와 관련하여 인과관계를 파악합니다.

신경계에서 우연히 도수치료 쪽으로 흘러들어 공부를 하면 할수록 그동안 보지 못했던 부분의 중요성을 알게 되었습니다. 이 시기에 수정된 단어는 Yanda의 근육 불균형(muscle imbalance)이라는 개념이었습니다.

근육 불균형이라는 용어를 wikipedia에서 검색 및 번역하여 작성하였습니다(https://en.wikipedia.org/wiki). 아래 두 단락은 개인적인 공부를 목적으로 한 것이기 때문에 잘못 번역된 부분이 있을 수 있습니다.

근육불균형이란 주동근(agonist)과 길항근(antagonist) 사이의 근력과 근육 길이가 상대적으로 평등한 상태를 유지할 수 없음을 의미합니다. 이러한 주동근과 길항근 사이의 균형은 정상적인 근육의 움직임과 역할수행에 필요합니다. 또한 근육 불균형은 정상적으로 근육 기능을 할 수 없는 상태에서 근육을 사용하는 것으로도 정의할 수 있습니다. 정리하면, 근육 불균형은 관절 주변의 근육이 때로는 약해지거나 정상 근육보다 단단(tight)해지는 결과에 따라 장력이 달라지면서 관절의 움직임을 제한할 수 있습니다.

반대로 근육 균형은 관절을 둘러싸고 있는 근육이 관절을 이루는 뼈를 중심에 두기 때문에 정상적인 주동근과 그 힘과 같은 반대 길항근의 힘을 함께 작용하여 조화로운 동작(harmonious action)을 가능하게 합니다. 이런 기전으로 인해 인간의 움직임은 잘 작동할 것이라고 생각합니다. 불균형한 근육은 대개 적응 결과나 기능장애의 결과로 나타나며, 이 결과는 기능적 또는 병적으로 분류될 수 있습니다.

이 같은 근육 불균형에 대한 생각은 1987면 Yanda에 처음 소개되었습니다. 우리가 많이 알고 있는 서브로제 증후군(lower crossed syndrome) (1987, Yanda)와 상부교차증후군(upper crossed syndrome) (Yanda, 1988)이 그 예입니다.

그러나 이러한 개념의 고보 및으로 단순 암기식 공부를 하고 이런 패턴을 가진 환자들이 몰리면 짧아진 근육을 풀어 주는 오래 된 근육은 강화하겠다고 생각합니다. 가장 중요한 것은 왜? 저런 증후군이 생기는지를 알아야 해요. 무엇 때문에 이러한 패턴의 증후군이 생기는지를 파악해야 문제의 실마리를 찾을 수 있을 것이라고 생각합니다.

다른 선생님들은 어떤 질문을 하면서 환자의 상태를 파악하고 문제를 파악하는지 모르겠어요. 그래서 일반적인 SOAP의 예를 들어보겠습니다. 환자가 내원할 것이고 치료사는 환자의 기본 정보를 파악할 것입니다. 나이, 성별, x-ray 등의 정보를 확인합니다. 드디어 환자와 대면했어요. onset, 통증부위, 통증상태, 통증발현시기 등을 묻고 간단한 테스트와 촉진(palpation)을 합니다 그 후에 치료를 시작하겠습니다. 여기에서 치료의 목표는 어떤 것이 되는 것인지 알려 주실 수 있습니까? 대부분의 경우 통증 감소와 근육 이완, 근력 강화는 중재의 목표입니다. 그럼 바로 편하게 할 수 있는 방법은 마사지와 스트레칭, 다른 근육이완 기술을 활용합니다. 물론 없는 분도 있습니다만, 대다수의 연차가 낮은 치료사가 이러한 패턴으로 치료를 실시할 것이고, 여기에는 연차가 있는 몇 명의 치료사도 포함되는 경우가 있을 것입니다.

이러한 치료형태는 전혀 전문적이지 못하며 마사지사와 치료사, 트레이너와 치료사의 차별성 또는 업무적인 경계가 모호해지는 결과를 낳습니다. 또한 근력과 가동범위에 초점을 맞춘 치료형태는 과거 물리치료가 시작된 시기에 사용되었던 중재방법입니다. 과학기술이 현저하게 낮은 시기에 나온 정보를 바탕으로 한 방법입니다. 하지만 요즘은 과학기술의 발달로 인해서 훨씬 좋은 정보들이 많아요. 따라서 미국 물리치료사 협회에서는 movement가 문제 파악의 중심적인 초점이라고 말하고 움직임 기능 부전(movement dys function)이 물리치료 중재(intervention)에서 초점이 되어야 할 근본문제라고 철학적 표명(philosophical statment)을 했습니다(Sharmann, movement impairment)

그럼 위의 내용을 바탕으로 어디에서 무엇을 치료를 시작해야 하는지를 이야기합니다. 눈치가 빠른 분들은 눈치채셨을 겁니다. 치료의 시작 또는 평가의 시작은 환자가 할 수 없는 움직임(movement)에 초점을 맞춰야 합니다. 즉,환자가어깨가아프다고말하는가와치료사는어떻게움직일때는아픕니다,어떤동작을할때는아프습니다라는추가질문을통해서환자의움직임문제를확인해야합니다. 환자가 움직이는 패턴이나 방법, 움직이는 동안 환자의 자세, 움직임의 질(근력, 가동범위를 포함) 등과 같은 정보를 움직임 분석(movement analysis)하여 확인해야 합니다.

마찬가지로 오십견이신 분들도 계시고, shoulderflexion시 lesser tubercle 부위가 아프신 분들도 계시고, 견갑골 외측연(scapular lateral border) 부위가 아프신 분들도 계시고, ACjoint 부위가 아프신 분들도 있습니다. 이 모든 분들을 일반적인 오십견 치료 방법으로 하시겠습니까? 움직일 때는 통증 부위와 통증 상태를 확인하고 각기 다른 접근을 해야 합니다.

1998년 Sharmann(운동 손상 증후군의 진단과 치료의 저자) 박사는 물리치료사를 움직임 전문가(movement specialist)라고 말했습니다. 즉,치료사는움직임의패턴과특성을알고그에맞게움직임을분석하고그에맞는문제목록을도출하는능력이필요하다고했습니다. 추가적으로 움직임은 신체 전체 또는 각 신체 구성 부분이 움직임을 만들어 내는 것처럼 하나의 생리학적 체계(physiologicsystem)와 각 관절이 최적의 상태로 움직이도록 하는 기계적 체계(mechanical system), 즉 생체역학(biomechanics)의 활동을 통해 이루어집니다. 근골격계, 신경계, 심호흡계, 대사계(metabolicsystem)가 생리학적 체계 요소에 포함되고 생체역학 요소는 정역학(statics)과 동역학(dynamics)이 포함됩니다. 이런체계의유기적인조합을통해서인간의움직임이조화되도록일어나는것입니다.

앞에서 설명한 환자의 움직이는 패턴 또는 방법, 움직이는 동안 환자의 자세는 동역학(dynamics), 움직임의 질(근력, 가동범위 포함)은 결과측정용으로 환자의 움직임 문제를 파악할 때 가장 우선시해야 할 부분입니다.

그러면 조금 이해가 되지 않고 어색한 문장이 있을 겁니다. 움직이는 동안 환자의 자세는 동역학이라는 글이에요. 왜 어색할까요?

바로 '자세'라는 개념 때문입니다. 일반적으로 "자세"는 누운 자세(supine), "누운 자세(prone), "앉은 자세(sitting)", "선 자세(standing)"와 같이 정적인 개념만으로 보는 사고가 있기 때문입니다.

자세가 정적인 개념이 아니라고 주장하는 사람이 있어요. Mary Bond는 보행을 움직이고 있는 자세라고 합니다. 자세를 정적으로만 표현하지 말고, 움직임을 하고 있는 신체 분절 위치로 자세 개념을 바꿔 보세요. 정적인 개념은 맞지만(static posture), 환자가 움직이는 동안 신체 반응 및 패턴을 나타내는 것도 자세(dynamic posture)입니다.

Josephine Key는 자신의 저서 backpain(제3장)에서 "모든 효과적인 움직임은 움직임의 조절을 위해 움직임과 관련된 지지 자세(supporting posture)에 달려 있다"며 자세와 움직임은 상호의존적이며 함께 발달한다고 밝혔습니다. 즉, 축구 선수가 공을 강하게 차거나 투수가 공을 빠르게 던지려고 할 때 발판 중의 하체가 중요한 것입니다. 하반신이 몸 전체를 제대로 지탱하고 있을 때 강한 힘을 발휘할 수 있습니다. 정리하면, 잘 움직이기 위해서는 신체를 잘 지탱할 수 있는 자세가 중요하다는 것.

본 내용에서는 기존 생각처럼 정적인 개념의 자세만의 자세가 아니라 보행과 같은 동적인 개념에서의 자세도 일반적인 자세 개념 속에 포함된다는 것을 말씀드렸습니다. 이유는 환자의 문제를 파악할 때 정적인 개념의 자세만을 이용하여 문제를 파악하는 것이 아니라 동적인 개념의 자세를 포함하여 문제를 파악해야 하기 때문입니다. 따라서 환자의 정적(일반적인 자세 분석)&동적인 자세(보행 분석)를 확실히 파악해야 합니다.

게다가 치료를 시작할 때는 환자에게 문제가 있는 움직임을 파악하는 것부터 시작해야 하고, 문제가 되는 움직임부터 환자의 문제를 파악해 나가야 한다라고 이야기를 했습니다. 움직임과위에서말한자세는문제파악할때반드시확인해야하는개념이기때문이예요.

글이 길어졌어요. 결론은 단순히 환자를 대면한 후 바로 환자의 통증 양상과 근육을 연결시키지 않는다는 것입니다. 저희가 치료하는 것은 근육이 아닙니다. Sharmann 박사의 주장대로 움직임(movement)을 환자의 목표(goal)로 하고 움직임을 분석할 때 환자의 자세도 반드시 함께 분석해야 합니다. 우리가 치료하는 것은 움직임을 기능적으로 향상시키기 위해 자세를 잘 조절할 수 있게 하기 위해서입니다. 통증-자세 분석-짧아지거나 길어진 근육으로 연결하는 사고 과정이나 통증-근육을 바로 연결하는 기존의 사고 과정에 논리적인 과정 또는 연역적 추론(문제의 움직임 확인-움직임 분석-가설 설정-가설 확인-문제 목록)을 삽입하여 지금 타깃으로 생각하고 있는 근육이 실제로 연결될 수 있습니다.